IUGR PROTOCOLLS

H προσέγγιση των υπολειπωμενης αναπτυξης εμβρυα


Παρακολουθση από εμβρυομητρικο ιατρο που να εχει διαχειριστει τετοια περιστατικα
Την παρακολουθηση την κανει ο ιδιος Ιατρος χωρις να αλλαζει στο κάθε ραντεβου και με το ιδιο μηχανημα
Θα πρεπει ο ιατρος να ακολουθει πιστα καποιο πρωτοκολλο και να μην παρεκλινει από αυτό
Η μητερα θα πρεπει να είναι εκαπαιδευμενη σχετικα με την παρακολουθηση της συμπεριφορας του εμβρυου (να κλοτσαει τουλαχιστον 10 φορες την μερα ), η διαιτα της να είναι  πληρης υπερπρωτεινικη (δεν κανουμε διαιτα σε αυτή την φαση και ας υπαρχει και διαβητης κυησης), να μην μενει αφυδατωμενη , να διορθωθει οποιαδηποται αναιμια υπάρχει, πληρη ξεκουραση , και να κοιμαται παντα πλαγια δεξια η αριστερα (για να αποφευγεται το  inferior vena cava syndrome ).Αρχίζουμε ηπαρίνη αμεσως. Διακοπή καπνίσματος

 If women are unsure whether movements are reduced after 28+0 weeks of gestation, they should be
advised to lie on their left side and focus on fetal movements for 2 hours. If they do not feel 10 or more discrete movements in 2 hours, they should contact their midwife or maternity unit immediately.
Women should be advised to be aware of their baby’s individual pattern of movements. If they are
concerned about a reduction in or cessation of fetalmovements after 28+0weeks of gestation, they should
contact their maternity unit.
Perceived fetal movements are defined as the maternal sensation of any discrete kick, flutter, swish or roll.3
Such fetal activity provides an indication of the integrity of the central nervous and musculoskeletal
systems.The normal fetus is active and capable of physical movement, and goes through periods of both
rest and sleep.The majority of women perceive fetal movements and intuitively view their experience of
fetal activity as normal.
From 18–20 weeks of gestation,most pregnant women become aware of fetal activity,although
some multiparous women may perceive fetal movements as early as 16 weeks of gestation and
some primiparous women may perceive movement much later than 20 weeks of gestation.1
The number of spontaneous movements tends to increase until the 32nd week of pregnancy.9–
11 From this stage of gestation, the frequency of fetal movements plateaus until the onset of
labour; however, the type of fetal movement may change as pregnancy advances in the third
trimester.9–13 By term, the average number of generalised movements per hour is 31 (range 16–
45),with the longest period between movements ranging from 50 to 75 minutes.Changes in the
number and nature of fetal movements as the fetus matures are considered to be a reflection of
the normal neurological development of the fetus. From as early as 20 weeks of gestation, fetal
movements show diurnal changes.The afternoon and evening periods are periods of peak
activity.14,15 Fetal movements are usually absent during fetal ‘sleep’cycles,which occur regularly
throughout the day and night and usually last for 20–40 minutes.5,16 These sleep cycles rarely
exceed 90 minutes in the normal, healthy fetus.16–18

Οι γονεις θα πρεπει να είναι ενημεροι ότι τα πρωτοκολλα που χρησιμοποιουμε για την παρακολουθηση αυτων των εμβρυων δεν τυγχανουν διεθνους συμφωνειας , κάθε κλινικη χρησιμοποιει τα δικα της πρωτοκολλα τα οποια προερχονται από διεθνη κεντρα (ΛΟΝΔΙΝΟ ΒΕΡΟΛΙΝΟ ΛΙΕΓΗ ΜΠΑΡΤΣΕΛΟΝΑ ΜΑΙΡΗΛΑΝΤ ΜΙΛΑΝΟ ) που εχουν εμπειρια στην διαχειριση τετειων περιστατικων.


Diamonds: overall survival
Bars: intact survival
Αναφορικα λεμε ότι γενικως υπαρχουν δυο σχολες η Αμερικάνικη πιο συντηριτικη στηριζεται περισοττερο στα ντομπλερ της ομφαλιδας  και στο βιοφυσικο προφιλ  και η Ευρωπαικη πιο επιθετικη στηριζεται πιο πολύ στα εμβρυικα ντομπλερ (μεση εγκεφαλικη /φλεβωδη πορο)
Η ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΟΠΟΙΑΣ ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΝΑΜΕΝΟΝΤΑΙ ΕΙΝΑΙ Η ΓΝΩΣΤΗ ΠΟΛΥΚΕΝΤΡΙΚΗ  TRUFFLE https://trufflestudy.org/truffle/index.htm
http://www.thelancet.com/protocol-reviews/02PRT-34
 Η ΟΠΟΙΑ ΕΠΙΧΗΡΕΙ ΝΑ ΑΝΑΔΗΞΕΙ ΠΙΟ ΑΠΟ ΤΑ ΔΥΟ (How to decide the best timing of delivery in preterm pregnancies complicated by intrauterine growth restriction CTG VS DV) ΘΑ  ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΜΕ ΠΡΟΚΕΙΜΕΝΟΥ ΝΑ ΓΕΝΝΗΣΟΥΜΕ ΑΥΤΑ ΤΑ ΕΜΒΡΥΑ.

Εαν καποιος θελει να καταλαβει την αλληλουχια των μεταβολων στα   DOPPLER ( sequence of doppler abnormalities) που συμβαινουν και να καταλαβει τους τρεις τυπους πλακουντιακης ανεπαρκειας που συνηθως συνανταμαι θα πρεπει να διαβασει το παρακατω αρθρο απο τισ ομαδες  Baschat kai Nicolaides 
Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Aug;32(2):160-7. doi: 10.1002/uog.5386.
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction.
Turan OM, Turan S, Gungor S, Berg C, Moyano D, Gembruch U, Nicolaides KH, Harman CR, Baschat AA.
Source
Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, University of Maryland, Baltimore, MD 21201, USA.

Σε όλα τα περιστατικά υπολοιπώμενης ανάπτυξης παντα θα ζητάμαι ελεγχο  TORCH(ειδικα οταν εχουμε υπερηχογενειες σε οργανα εγκεφαλο /σηκωτι ή εξιδρωματα (περικαρδικο, ασκητικο υγρο).
Χρόνος ασφαλείας γέννησης σε πρόωρα είναι οι 34 εβδομάδες .Επόμενη ζώνη ασφαλείας  θεωρείται η 30 εβδομάδα κύησης συμπληρωμένη .Τρίτη ζώνη ασφαλείας θεωρείται η 28 έβδομα συμπληρωμένη .
Σε  IUGR με πολυδραμνιο , σε early /severe  IUGR  (όταν εμφανίζεται  < 28 εβδομάδες, σε μικροκεφαλία,  asymetrical growth restriction ( περίμετρος κοιλιάς πολύ μικρή σε σχέση με την θωρακική /τριπλοιδισμοι ) ,asymetrical short bones ( σκελετικά ,τρισωμίες, σύνδρομα), symetrical abnormal size( λοιμώξεις, ανευπλοιδιες ), growth discrepancy  σε δίδυμες διχωριακές κυήσεις, έμβρυα με  soft markers ή μείζονα ανωμαλία , υπολειπόμενης ανάπτυξης έμβρυο με φυσιολογικά  doppler  και αμνιακέ υγρά, σε γυναίκες με κίνδυνο από την αυχενική > 1/1000 ή σε γυναίκες που δεν έχουν κάνει καθόλου  screening  θα πρέπει πάντα να ζητάμε αμνιοπαρακέντηση. Δεν πρέπει ποτέ να ξεχνάμε ότι ανευπλοιδιες , σύνδρομα , ενδομήτριες λοιμώξεις  έχουν σαν βασικό χαρακτηριστικό παθολογική ανάπτυξη και και για αυτό πάντα θα είμαστε υποψιασμένοι όταν έχουμε μπροστά μας ένα έμβρυο υπολειπόμενης ανάπτυξης .
Μεταξύ 24 και 28 εβδομάδων κύησης κάθε μέρα που κερδίζουμε με το έμβρυο μέσα στην κοιλία της μαμάς  μας δίνει 4% επιπλέον στην νεογνική επιβίωση και μεταξύ 28 και 33 εβδομάδων κάθε μέρα που κερδίζουμε μας δίνει 2 % επιπλέον στην νεογνική επιβίωση.

Fetal growth restriction : timing of delivery
fmf protocoll /https://courses.fetalmedicin.com/fmf/show/547


IUGR FMF ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ


ΜΕΤΑ ΤΙΣ 34 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ
υψηλο ΡΙ στην ομφαλικη αρτηρια ή
υψηλο ΡΙ στον φλεβωδη πορο ή
χαμηλο ΡΙ στην μεση εγκεφαλικη αρτηρια ή
αμνιακος δεικτης < 5 % θεση


ΜΕΤΑΞΥ 31 ΚΑΙ 33 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ ΚΥΗΣΗΣ
απων τελοδιαστολικο κυμα στην ομφαλικη αρτηρια ή
απων α κυμα στον φλεβωδη πορο ή
βαθυτερος θυλακος αμνιακου υγρου < 2 εκ και εμβρυο χωρις κινησεις

ΜΕΤΑΞΥ 28 ΚΑΙ 30 ΕΒΔΟΜΑΔΩΝ
αναστροφη α κυματος στον φλεβωδη πορο (reversed a wave )  ή
αναστροφη τελοδιαστολικου κυματος στην ομφαλικη αρτηρια     και
βαθυτερος θυλακος αμνιακου υγρου < 2 εκ και          χωρις κινησεις του εμβρυου .


ΛΙΓΟΤΕΡΟ ΑΠΟ 28 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ
αναστροφη α κυματος στον φλεβωδη πορο   και
αναστροφη τελοδιαστολικου κυματος στην ομφαλικη αρτηρια   και 
βαθυτερος θυλακος αμνιακου υγρου < 2 εκ και χωρίς κινήσεις εμβρυου .

ΣΧΟΛΗ ΒΑΡΚΕΛΩΝΗΣ

 

IUGR STAGE BASED MANAGEMENT

 

IV  26-28 WK

>26

 

DV (a)

 

CTG ABN

 

CS

 

III  28-30 WK

 

DV> 95 th

 

REDV UA

 

CS

 

II  30-34 WK

 

AEDV UA

 

REDV AO

 

CS

 

I  34-37 WK

 

CPR < P 5%

 

UTERINE A> P95%

 

MCA <P5

 

VAGINAL

 

ΘΕΩΡΕΙ

 

1 MILD PLACENTAL INSUFICIENCY

 

CPR <P5%

 

UTERINE A > P 95%

 

MCA < P 5 %

 

2 SEVERE PLACENTAL INSYFICIENCY

 

AEDV UMBILICAL

 

AOL >P95%

 

3 LOW SUSPICIOUS OF ACIDOSIS

 

DV >P 95%

 

REDV UMBILICAL

 

4 HIGH SUSPICIOUS OF ACIDOSIS

 

DV a REV 

 

AO REV

 

CTG ABNORMAL

www.fetalmedicinebarcelona.org

ΠΡΟΣΟΧΗ ΤΟ ΠΑΡΑΠΑΝΩ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛA  ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΚΤΕΛOYNTAI  ΑΠΟ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΑ  DOPPLER ΓΙΑΤΙ ΚΑΤΑ ΒΑΣΗ ΣΤΙΡΙΖΕΤΑΙ ΣΤΑ ΕΜΒΡΥΙΚΑ  DOPPLER ΠΟΥ Ο ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥΣ ΕΙΝΑΙ ΔΥΣΚΟΛΟΣ .
ΑΛΛΟ ΠΙΟ ΑΠΛΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΙΝΑΙ Η ΕΠΙΒΛΕΨΗ ΝΑ ΓΙΝΕΤΑΙ ΜΕ ΤΟ  DOPPLER  ΟΜΦΑΛΙΚΗΣ, ΤΟ  NST , ΚΑΙ ΤΟ ΑΜΝΙΑΚΟ ΥΓΡΟ ΚΑΙ ΝΑ ΞΕΓΕΝΑΜΕ ΟΤΑΝ ΚΑΠΟΙΟ ΑΠΟ ΤΑ ΤΡΙΑ ΑΛΛΟΙΩΘΕΙ. ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΝΑΣΤΡΟΦΗΣ ΡΟΗΣ ΣΤΗΝ ΟΜΦΑΛΙΔΑ ΜΠΟΡΟΥΜΕ ΝΑ  ΓΕΝΝΑΜΕ ΑΜΕΣΩΣ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΟΥ ΗΛΙΚΙΑΣ ΚΥΗΣΗΣ ΧΩΡΙΣ ΝΑ ΛΑΒΟΥΜΕ ΥΠΟΨΙΝ ΤΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ  ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ . ΑΡΝΗΤΙΚΕΣ ΡΟΕΣ ΣΤΟΝ ΦΛΕΒΩΔΗ ΠΟΡΟ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΑΟΡΤΗ ΕΙΝΑΙ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΑ ΒΑΡΙΑΣ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗΣ ΕΙΝΑΙ ΕΝΔΕΙΞΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΚΑΙ ΟΞΕΙΔΩΣΗΣ-ACIDEMIA   ΚΑΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΟΤΙ ΤΟ ΕΜΒΡΥΟ ΕΧΕΙ ΞΕΠΕΡΑΣΕΙ ΚΑΤΑ ΠΟΛΥ ΤΙΣ ΑΝΤΟΧΕΣ ΤΟΥ ΜΕ ΠΙΘΑΝΕΣ  ΣΟΒΑΡΕΣ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ   ΣΤΗΝ ΨΥΧΟΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΗ-ΚΙΝΗΤΙΚΗ ΤΟΥ ΑΝΑΠΤΥΞΗ


Απο το παραπανω πρωτοκολλο φαίνεται οτι οσο πιο μικρη ειναι η κυηση τοσο  το εμβρυο το παμε στα ακρα .Οσο μεγαλωνει η κυηση > 31 εβδ κανουμε πιο συντηριτικη χρηση των doppler . Μεχρι τις 30 εβδομαδες κυριαρχο ρολο παιζει ο φλεβώδης , μεχρι τισ 34 εβδομάδες κυριαρχο ρολο παίζει η ομφαλιδα και μετα τις 35 εβδομάδες κυριαρχο ρολο παιζει η μέση εγκεφαλική.

Τα δύδυμα διχοριακά θα αντιμετωπίζωνται όπως και οι μονήρεις  κυήσεις .Δυστηχώς εδώ πολλες φορές βρισκόμασται στο δίλλημα εάν θα πρέπει να θυσιαστεί το ένα (δηλαδη να επιτρέψουμε ενδομητριο θανατο του ενός προκειμένου να προστατεψουμε το ετερο φυσιολογικο από τις επιπτωσεις της προωροτητας .Σε αυτή την περιπτωση πρεπει να τραβηξουμε την κυηση εως τις 32 εβδομαδες, τουλάχιστον .
Σε περίπτωση θανάτου  cotwin σε διχοριακη κύηση ο χρόνος μετράει αντίστροφα και μπορούμε να έχουμε με ασφάλεια άλλες 3-4 εβδομάδες μέχρι να γεννηθεί το έτερο  (μετά υπάρχει κίνδυνος DIC  από τον εναπομείναντα νεκρό ιστό / υποχρεωτικός έλεγχος Γενική αίματος, Χρόνοι ροής/ πήξης, ινοδογωνο, D DIMER  κάθε εβδομάδα)

Σε περίπτωση μονοχοριακων (selective fetal growth restriction) είμαστε πιο επιθετικοί γιατί ο ξαφνικός θάνατος του  cotwin  φέρει σε έμμεσο κίνδυνο το έτερο  (λόγο  ενδο πλακουντιακης επικοινωνίας των αγγειακών τους συστημάτων, ο θάνατος στο ένα έμβρυο επιφέρει ξαφνική υπόταση στο έτερο έμβρυο με αποτέλεσμα το ζωντανό έμβρυο να υποστεί κάποιο είδος εγκεφαλικού επεισοδίου με ότι αυτό συνεπάγεται. Στατιστικά ο κίνδυνος να πάθει κάποιου βαθμού βλάβη/neurologic morbitity    το έτερο έμβρυο αγγίζει το 25 % .To να γεννήσουμε άμεσα αυτά τα έμβρυα δύστυχος δεν προλαμβάνει αυτό το πιθανόν συμβάν . Μελέτες από την Γαλλία στις οποίες επιχειρήθηκε επείγων laser στον διαπλακουντιακό  ισημερινό προκείμενου να σταματήσουν την υποτασική διαφυγή και να καλυτερεύσουν την πρόγνωση στο έτερο ζων δεν έδειξαν κάποιο αποτέλεσμα. Αυτό που χρειάζεται είναι τακτικά Doppler στην MCA του ζώντος εμβρύου προκείμενου να ανιχνευτεί πιθανή αναιμία που μπορεί να έχει προκύψει από την διαφυγή. Επίσης 3-4 εβδομάδες μετά το επισοδειο μπορούμε να συστήσουμε MRI εγκεφάλου προκείμενου να ανιχνεύσουμε πιθανές βλάβες από ισχαιμία στον εγκέφαλο του ζώντος εμβρύου .  Σε περίπτωση Αναιμίας γεννάμε άμεσα. Σε περίπτωση που  είμαστε ανάμεσα σε 32-34 εβδομάδες πάλι μπορούμε να γεννήσουμε άμεσα προκείμενου να αποφύγουμε άλλα πιθανά ατυχήματα από αποκόλληση ή χρόνια ισχαιμία του πλακούντα .

Προσοχή γεννάμε αμέσως όταν
1 Πληρούνται κριτήρια πρωτοκόλλου
2 έχουμε απότομες μεταβολές στα ντομπλερ
3 όταν το NST  γίνει παθολογικό (αυτόματα κριτήρια  computerized oxford Computerised CTG in IUGR with abnormal Dopplers STV threshold 4.5 for predicting pH < 7.0)
 /Observational studies: Fetal death within 1 week of a normal BPP is extremely rare even in a high risk pregnancy. Dayal AK et al 1999
4  μεταβολη στην συμπεριφορά του εμβρυου /χωρις κινήσεις 
5 παντελής  απουσία αμνιακού υγρού

it seems reasonable to consider
delivering the monochorionic twin pregnancy with
sIUGR at 34-35 weeks of gestation in the absence of other
complicating factor, such as oligohydramnios or AEDF in
Doppler flow studies of the umbilical artery.
Given the estimate that the risk of fetal death for twin
pregnancies approximates the risk of fetal death for postterm
singletons by approximately 36-37 weeks,

62 it seems reasonable
to recommend delivery of the dichorionic twin gestation
affected with IUGR by 36 weeks’ gestation
Thus, it appears reasonable to
consider delivery of the IUGR fetus with evidence of placental
disease by 37 weeks of gestation in an attempt to avoid stillbirth.


ΑΛΛΑΓΕΣ ΠΟΥ ΠΡΟΗΓΟΥΝΤΑΙ ΤΟΥ ΑΙΦΝΙΔΙΟΥ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ ΣΥΝΗΘΩΣ 3 ΜΕΡΕΣ ΠΡΙΝ

1 ΑΙΦΝΙΔΙΟΙ ΘΑΝΑΤΟΙ ΠΡΙΝ ΤΙΣ 34 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ Υπάρχει μια ξαφνική άνοδος στο ΡΙ της ομφαλικής αρτηρίας με ανάστροφη ροή  και ξαφνικά αρνητικό  κύμα στον  φλεβώδη πόρο ή  και ξαφνική  άνοδο στο ΠΙ της Αορτής ή ανάστροφη ροή στην Αορτή   με  ξαφνική πτώση του αμνιακού υγρού,  του εμβρυικού τόνου και των αδρών εμβρυικών κινήσεων . Η συχνότητα της παρακολούθησης θα πρέπει να ενταθεί με καθημερινά DOPPLER κυρίως  στον φλεβώδη πόρο και στην Αορτή .Το ΠΙ της Αορτής το μετράμε στην κατιούσα στο ύψος του διαφράγματος ,


2 ΑΙΦΝΙΔΙΟΙ ΘΑΝΑΤΟΙ ΜΕΤΑ ΤΙΣ 34 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ Υπάρχει πτώση στο ΡΙ της μέσης εγκεφαλικής , πτώση στο  variation  του καρδιακού εμβρυικού ρυθμού και πτώση στο αμνιακό υγρό και αρνητικό < 1 στο CPR (CEREBROPLACENTALRATIO). Ειδική αναφορά θα πρέπει να δώσουμε στο ΡΙ της  μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας και τοκετός θα πρέπει να θεωρηθεί αμέσως εάν υπάρξει ξαφνική πτώση στο ΡΙ ακόμα και εάν αυτό παραμένει πάνω από την 5% θέση , ακόμα και εάν το ΡΙ της ομφάλιας είναι στα ανώτερα φυσιολογικά , ακόμα και εάν το αμνιακό είναι στα κατώτερα φυσιολογικά.

Assessment of risk for stillbirth at or after 24 weeks

STILLBIRT REVIEW

 https://courses.fetalmedicine.com/calculator/stillbirth?locale=en

 

Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Nov;48(5):613-617. doi: 10.1002/uog.17289.

Prediction of stillbirth from biochemical and biophysical markers at 11-13 weeks.

RESULTS:  Significant contribution to prediction of stillbirth was provided by maternal factors, PAPP-A, UtA-PI and DV-PIV. A model combining these variables predicted 40% of all stillbirths and 55% of those due to impaired placentation, at a false-positive rate of 10%. Within the impaired-placentation group, the detection rate of stillbirth < 32 weeks' gestation was higher than that of stillbirth ≥ 37 weeks (64% vs 42%).

CONCLUSIONS:  A model based on maternal factors and first-trimester biomarkers can potentially predict more than half of subsequent stillbirths that occur due to impaired placentation. The extent to which such stillbirths could be prevented remains to be determined. Copyright © 2016 ISUOG. Published by John Wiley & Sons Ltd.

 

IMPACT OF IUGR ON NEURODEVELOPMENT

http://www.medicinafetalbarcelona.org/docencia2/sites/default/files/pdf/presentaciones/28.pdf

SGA VS LATE IUGR

http://www.medicinafetalbarcelona.org/docencia2/sites/default/files/pdf/presentaciones/7.pdf