ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ 'Η ΓΕΝΝΗΣΗ ΘΝΗΣΙΓΕΝΝΟΥΣ ΕΜΒΡΥΟΥ

Ο ενδομήτριος θάνατος ή η γέννηση θνησιγενούς εμβρύου(δηλαδή ήδη νεκρού εμβρύου) θεωρείται η πιο τραγική και ατυχή στιγμή που μπορεί να βιώσει τόσο το ζευγάρι όσο και ο θεράπων ιατρός μαιευτήρας -γυναικολόγος .Οι ενδομητροι θανατοι ειναι αρκετα  συχνοι . Συμβαινουν περι τις 5/1000 γεννησεις δηλαδη 1/200 νεογνα που γεννιουνται .Στις περισσότερες φορές το ζευγάρι και ο περίγυρος θεωρούν ως κύριο υπεύθυνο και κατηγορούν τον θεράποντα ιατρό και παρά πολλές φορές ο θεράπων ιατρός έρχεται αντιμέτωπος με την δικαιοσύνη. Δεδομένου  της γνώσης και της εμπειρίας που έχει επιτευχτεί τα τελευταία χρόνια μετά από την πολύπλευρη μελέτη του φαινομένου, ασκώντας την μαιευτική  σε συνθήκες υψηλού ιατρικού επιπέδου και προγεννητικής φροντίδας η πιθανότητα να φταίει πραγματικά και εσκεμμένα  ο ιατρός  και από αμέλεια του να θεωρηθεί υπεύθυνος για το γεγονός είναι μικρότερη του 5% των περιστατικών και θα εξηγήσω ακριβώς τι εννοώ.

Δεν μπορεί να φταίει ο γιατρός εάν η γυναίκα είναι υπέρβαρη (έχει πάρει 20 κιλά στην εγκυμοσύνη της παρά τις παροτρύνσεις του ), δεν φταίει εάν είναι μεγάλης ηλικίας ,δεν φταίει εάν έχει κάνει  IVF, δεν φταίει για μια πιθανή θρομβοφιλια που μπορεί να έχει , δεν φταίει εάν η γυναίκα έχει vνοσήσει από ιώσεις οι οποίες δεν δίνουν καν συμπτώματα (parvo B19/CMV /Listeria),δεν φταίει ο γιατρός εν το έμβρυο πάσχει από γενετικό σύνδρομο ή χρομοσωμικη ανωμαλία (η οποία δεν μπορεί να γίνει αντιληπτή από τον  standart  προγεννητικό έλεγχο ),και δεν φταίει ο γιατρός για την πολύπλοκη παθολογία που κρύβει ο κύριος αίνιγμα ο ΠΛΑΚΟΥΝΤΑΣ .Βεβαία και σίγουρα φταίει ο γιατρός εάν δεν ελέγχει την αρτηριακή πίεση της γυναίκας και δεν κάνει γενική ουρών για να αντιληφτεί μια πρεεκλαμψια. Φταίει ο γιατρός εάν δεν κάνει πλήρης καμπύλη (τρίωρη με 100 γρ φόρτιση και όχι 75γρ  ) σακχάρου σε όλες ανεξαρτήτως τις γυναίκες και όχι μόνο σε αυτές που είναι υψηλού κινδύνου τουλάχιστον μια φορά στο δεύτερο τρίμηνο .Φταίει ο γιατρός που  μια χρόνια νοσουντα γυναίκα δεν την αντιμετωπίζει με συναφείς ειδικότητες στα πλαίσια του προγεννητικού ελεγχου.

Stillbirth is common, with 1 in 200 babies born dead.3 This compares with one sudden infant death per 10 000
live births.3 There were 4037 stillbirths in the UK and Crown Dependencies in 2007, at a rate of 5.2 per 1000
total births. The overall adjusted stillbirth rate was 3.9 per 1000.
Causes of Fetal Death
The etiology of fetal demise is unknown in 25-60% of all cases. In cases where a cause is clearly identified, the cause of fetal death can be attributable to fetal, maternal, or placental pathology. One prospective study attributed 64.9% of fetal death to placental pathology overall. The same study noted higher rates of fetal demise secondary to placental pathology at late gestational age.[5]
A meta-analysis of 96 population-based studies found that maternal overweight and obesity was the highest-ranking modifiable risk factor for stillbirth.[6, 7] Advanced maternal age (>35 y) and maternal smoking were also significant. Small size for gestational age and abruption were the highest-ranking pregnancy disorder risk factors for stillbirth. Obstetric conditions and placental abnormalities were the most common causes of stillbirth in one population-based study, with a higher number of stillbirths associated with obstetric complications occurring in non-Hispanic black women.[8] Preexisting diabetes and hypertension are also important contributors to stillbirth.
Maternal
Prolonged pregnancy (>42 wk)
Diabetes (poorly controlled)
Systemic lupus erythematosus
Antiphospholipid syndrome
Infection
Hypertension
Preeclampsia
Eclampsia
Hemoglobinopathy
Advanced maternal age
Rh disease
Uterine rupture
Maternal trauma or death
Inherited thrombophilias
Fetal
Multiple gestations
Intrauterine growth restriction
Congenital abnormality
Genetic abnormality
Infection (ie, parvovirus B19, CMV, Listeria)
Hydrops

Placental
Cord accident
Abruption
Premature rupture of membranes
Vasa previa
Fetomaternal hemorrhage
Placental insufficiency

Risk factors (weak predictive value)
African American race
Advanced maternal age
History of fetal demise
Maternal infertility
History of small for gestational age infant
Small for gestational age infant
Obesity
Paternal age
2009 Oct;114(4):809-17.

Diverse placental pathologies as the main causes of fetal death.
Korteweg FJ, Erwich JJ, Holm JP, Ravisé JM, van der Meer J, Veeger NJ, Timmer A.
Source
Department of Obstetrics, University Medical Center Groningen, University of Groningen, Groningen, the Netherlands. Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.
Abstract
OBJECTIVE:
To estimate the occurrence of placental causes of fetal death in relation to different gestational ages and their clinical manifestations during pregnancy.
METHODS:
In a prospective cohort study conducted from 2002 to 2006, we studied 750 couples with singleton intrauterine fetal death after 20 weeks of gestation. Cause of death was classified according to the Dutch Tulip cause of death classification for perinatal mortality. Differences between groups for categorical data were evaluated by the Fisher exact test or chi test.
RESULTS:
The main causes were placental pathology (64.9%), congenital anomaly (5.3%), infection (1.9%), other (4.8%), and unknown (23.1%). The contribution of causes differed over gestational age periods. At lower gestational age, placental and unknown were the most dominant causes of death (34.8% and 41.7%, respectively); at higher gestational age, the relative importance of an unknown cause decreased and a placental cause increased (16.5% and 77.6%) (P<.001). Placental bed pathology was observed in 33.6% of all fetal deaths, with the highest occurrence between 24 0/7 and 31 6/7 weeks and a strong decline after 32 weeks. In contrast, contribution of developmental placental pathology (17.6%) increased after 32 weeks of gestation (P<.001), as did umbilical cord complications (5.2%) and combined placental pathology (5.4%). Solitary placental parenchyma pathology was less frequent (3.1%). Hypertension-related disease was observed in 16.1% (95% confidence interval [CI] 13.6-19.0) of the cohort, small for gestational age fetuses in 37.9% (95% CI 34.1-41.7), and diabetes-related disease in 4.1% (95% CI 2.8-5.8).
CONCLUSION:
Most fetal deaths were caused by a variety of placental pathologies. These were related to gestational age, and their clinical manifestations varied during pregnancy.

.Τελευταίες μελέτες επικεντρώνουν την προσοχή τους στην παθολογία του πλακούντα που φαίνεται ότι παίζει κυρίαρχο ρολό στην αιτιοπαθολογια των ενδομήτριων θανάτων(πάνω από 50% των αναγνωρίσιμων αιτιών) .Υπάρχει πολύπλευρη παθολογία που έχει ως τελικό προϊόν έναν παθολογικό και γερασμένο πλακούντα που τελικά οδηγεί στον θάνατο του εμβρυου.Αιματολογικα προβλήματα, θρομβοφιλιες, χρόνια αυτοάνοσα νοσήματα, κακή πλακουντοποιηση(failure of second wave of trophoblastic invasion), γενετική του πλακούντα (placental aging,προγραμματισμένος πλακουντιακός θάνατος),αιματική προσαρμογή της μήτρας στις συνθήκες κύησης-πλακουντοποιησης ,γενετική της πρεεκλαμψιας-ρόλος  παιδικής ασπιρινης,ολα αυτά φαίνεται ότι από διαφορετικές διαδρομές και διαφορετικούς μηχανισμούς  έχουν ως τελικό αποδέκτη τον πλακούντα ο οποίος με την σειρά του αντιδρά .Παραμένει μικρός και ανεπαρκή , ωριμάζει μέχρι να χάσει τις εφεδρείες του ,γεράσει σε βαθμό που δεν ανταλλάσει  μεταβολικά προϊόντα  και πεθαίνει  .Δεν είναι τυχαίο ότι οι πλειοψηφία των ενδομήτριων θανάτων επισυμβαίνει μετά τις 36-37 εβδομάδες με  peak  τις 38-39 .Είναι το όριο όπου χρονικά και βιολογικά δοκιμάζονται οι αντοχές του πλακούντα .

Μετά από ένα τέτοιο τραγικό γεγονός γεννούνται τρία τεράστια ερωτηματικά στους γονείς .Πρώτον τι έφταιξε , δεύτερον εάν υπάρχει περίπτωση να επαναληφτεί σε επόμενη κύηση και τρίτον εάν θα μπορούσε να υπάρξει τρόπος να υπολογιστεί ο κίνδυνος να επισυμβεί  ενδομήτριος θάνατος σε αυτήν την κύηση. Γιο όλα αυτά υπάρχουν απαντήσεις
Το πιο σημαντικό από όλα είναι να αποφασίσουν οι γονείς παρά την πικρά και την στενοχώρια τους να σταλεί το έμβρυο για πλήρη και διεξοδικό έλεγχο βάσει των ισχυόντων πρωτοκόλλων .θεωρώ απαράδεκτη την πρακτική να στέλνεται το θνησιγενές έμβρυο σε ταφή χωρίς πρώτα να έχει εξεταστεί ,Αυτό δεν βοηθά ούτε τον γιατρό να βρει το δίκιο του, ούτε τους γονείς να μάθουν τα πραγματικά αίτια και να οργανώσουν σωστά μια μελλοντική κύηση. Επίσης θα πρέπει όλες οι μαιευτικές κλινικές να φτιάξουν δικά τους πρωτόκολλα βασισμένα στην διεθνή εμπειρία για τον καλύτερο έλεγχο της μητέρας και του εμβρύου .

Αυτός ο έλεγχος είναι απαραίτητος για τρεις βασικούς λόγους. Πρώτον υπάρχει πιθανότητα να βρεθεί η πραγματική αιτία ή η πιθανή αιτία που να προκάλεσε τον ενδομήτριο θάνατο .Με αυτά τα αποτελέσματα θα μπορεί να ασκηθεί οποιαδήποτε κριτική στον θεράποντα ιατρό για πιθανή αμέλεια του .Δεύτερον εάν βρεθεί αιτία τότε γίνεται κατανοητό πως η διαχείριση της επόμενης κύησης αλλάζει ραγδαία προκειμένου να αποφευχθεί , όπου αυτό είναι δυνατόν το ίδιο τραγικό γεγονός. θα μπορεί να γίνει προγραμματισμός στη σύλληψη, πιο στενή παρακολούθηση  , λήψη προληπτικών φαρμάκων (ασπιρίνη/ηπαρίνη) και περάτωση της κύησης με ΚΤ χρονικά πιο νωρίς από την αντίστοιχη περίοδο που συνέβη το συμβάν. Τρίτον το πιο σημαντικό από όλα είναι ότι η γυναίκα που ξέρει τι έχει συμβεί μπαίνει με διαφορετική ψυχολογία και πιο αισιόδοξη σε επόμενη εγκυμοσύνη , έχει τον έλεγχο και ξέρει τι μπορεί να κάνει από την μεριά της για να επιτύχει τον σκοπό της. Γυναίκες  που ποτέ δεν έμαθαν τι συνέβη συνήθως  δεν ξαναπροσπαθούν επόμενη κύηση και για μια ζωή ενοχικά τους απασχολεί  τι πραγματικά συνέβη (μήπως έφταιξε αυτή ,τελικά έφταιγε ο γιατρός της ?)   ή μπήκαν σε επόμενη κύηση με φοβερό άγχος και  ανασφάλεια μήπως ανά πάσα στιγμή ξανασυμβεί το μοιραίο.

What are the general principles of investigation? RCOG
Clinical assessment and laboratory tests should be recommended to assess maternal wellbeing (including coagulopathy) and to determine the cause of death, the chance of recurrence and possible means of avoiding further pregnancy complications.
Parents should be advised that no specific cause is found in almost half of stillbirths.
Parents should be advised that when a cause is found it can crucially influence care in a future pregnancy.
Carers should be aware that an abnormal test result is not necessarily related to the IUFD;  correlation between blood tests and postmortem examination should be sought.

Further tests might be indicated following the results of the postmortem examination.
Systems that use customised weight charts and capture multiple contributing factors should be used to categorise late IUFDs.

Tests aim to identify the cause of late IUFD and so provide the answer to the parents’ question ‘why?’
In a study of 314 women, 95% stated that it was important emotionally to have an explanation of their baby’s death.18Rådestad I, Nordin C, Steineck G, Sjögren B. A comparison of women’s memories of care during pregnancy, labour and delivery after stillbirth or live birth. Midwifery 1998;14:111–7.

PDF 23
RCOG Late Intrauterine Fetal Death and Stillbirth
ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΛΕΓΧΟΥ   NHS  UK
MATERNAL AND FETAL INVESTIGATIONS
ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΗΤΕΡΑΣ
KLEIHAUER ,FBC, HBA1C, ΟΜΑΔΑ ΑΙΜΑΤΟΣ  RH
ΠΡΟΦΙΛ  ΠΗΚΤΙΚΟΤΗΤΑΣ (ΧΡΟΜΟΙ , PLT, FIBRINOGEN )
KΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΑΕΡΟΒΙΑ ,ΑΝΑΕΡΟΒΙΑ/ΟΥΡΩΝ
ΚΑΜΠΥΛΗ ΣΑΚΧΑΡΟΥ /ΓΛΥΚΟΖΙΩΛΕΙΜΕΝΗ ΑΙΜ.
TORCH (NA ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΕΙ PARVO B19 /TOXO/CMV /RUBELLA  ΙΩΣΕΙΣ, ΣΥΦΙΛΗ ,ΤΡΟΠΙΚΕΣ ΝΟΣΟΙ (MALARIA)
ΕΛΕΓΧΟΣ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑΣ ΠΛΗΡΗΣ (ΣΥΓΓΑΙΝΕΙΣ ΚΑΙ ΕΠΙΚΤΗΤΕΣ) /
ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ  anti red cell antibody,anti-Ro anti-LA, alloimune antiplatelet.
TSH ΚΑΙ ΑΝΤΙΘΕΙΡΩΙΔΙΚΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤ Α
ΕΝΔΟΛΚΟΛΠΙΚΕΣ ΚΑΙ ΕΝΔΟΤΡΑΧΙΛΙΚΕΣ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ(ΝΑ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΕΙ ΛΙΣΤΕΡΙΑ .Β ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΟ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΟ,ΧΛΑΜΥΔΙΑ
ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ ΜΗΤΕΡΑΣ ΓΙΑ  ΙΣΟΖΥΓΙΣΜΕΝΕΣ ΜΕΤΑΘΕΣΕΙΣ /ΜΟΣΑΙΚΙΣΜΟΥΣ
ΟΥΡΑ ΜΗΤΕΡΑΣ ΓΙΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΤΕΣ ΚΟΚΑΙΝΗΣ

ΕΛΕΓΧΟΣ ΕΜΒΡΥΟΥ
ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΠΟ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟ/ΓΡΑΠΤΗ ΑΝΑΦΟΡΑ

ΤΟ ΣΩΜΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΣΤΕΛΝΕΤΑΙ ΑΜΕΣΩΣ ΝΩΠΟ ΚΑΙ ΟΧΙ ΚΑΤΕΨΥΓΜΕΝΟ ΣΤΟ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΣΥΝΝΕΝΟΗΣΗ
POST MORTEM EXAMINATION  ΑΠΟ ΕΙΔΙΚΟ  ΑΝΑΤΟΜΟΠΑΘΟΛΟΓΟ /ΑΝΑΦΟΡΑ
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΕΣ
ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ ΕΜΒΡΥΟΥ /ΔΕΙΓΜΑΤΑ ΑΠΟ (ΑΙΜΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑ ΜΕ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΟΚΕΝΤΙΣΗ , ΒΙΟΨΙΑ ΑΠΟ ΔΕΡΜΑ ΜΥΣ, ΒΙΟΨΙΑ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ (ΟΙ ΒΙΟΨΙΕΣ ΝΑ ΜΠΑΙΝΟΥΝ ΣΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΟΡΟ /ΣΥΝΑΙΝΟΗΣΗ ΜΕ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΓΕΝΝΕΤΙΚΗΣ/ΠΡΟΣΟΧΗ ΟΧΙ ΦΟΡΜΟΛΗ ΝΩΠΟ  )
X-RAY MRI   WHOLE BODY

ΕΛΕΓΧΟΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΕΜΒΡΥΟY ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ /ΑΙΜΑ ΕΜΡΥΟΥ ΠΟΛΛΑΠΛΕΣ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ /ΑΠΟ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ ΕΑΝ ΥΠΟΠΤΕΥΟΜΑΣΤΑΙ ΑΜΝΙΟΝΙΤΙΔΑ/ ΝΑ ΑΠΟΚΛΙΣΤΕΙ ΛΙΣΤΕΡΙΩΣΗ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ 
ΕΙΔΙΚΗ ΑΠΟΣΤΟΛΗ ΚΑΙ ΕΞΕΤΑΣΗ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ (ΜΗΝ ΒΑΖΕΤΑΙ ΤΟΝ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ ΣΕ ΦΟΡΜΟΛΗ /ΑΛΛΟΙΩΝΕΙ ΤΙΣ ΓΕΝΕΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ) ΣΕ ΔΥΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑ 1)  PERINATAL PATHOLOGIST 2) ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΓΕΝΝΕΤΙΚΗΣ
ΤΟΝ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ ΔΕΝ ΤΟΝ ΠΕΤΑΜΕ

Από τα παραπάνω καταδεικνύεται ότι
Ο έλεγχος είναι πολύπλοκος , αφορά την μητέρα και το έμβρυο και είναι ακριβός
Στο 50 % των περιπτώσεων ίσως να μην βρεθεί πραγματική αιτία .
Επί θετικού κάποιου τεστ δεν σημαίνει απαραίτητα ότι και αυτή είναι η πραγματική αιτία του θανάτου . Απλά μπορεί να συνυπάρχει κάποιο πρόβλημα.

Ο πλακούντας αποτελεί μέρος της εξέτασης
Οποιοδήποτε αποτέλεσμα καθορίζει την στρατηγική μας για επόμενη κύηση

ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΩΜΕΝΗ ΚΥΗΣΗ

ΕΠΟΜΕΝΗ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΟΧΙ ΣΕ ΛΙΓΟΤΕΡΟ ΑΠΟ 6 ΜΗΝΕΣ
1 Inter-pregnancy intervals shorter than 6 months were associated with increased risksof preterm birth, low birth weight and small-for-gestational-age babies
the risk of adverse
ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΟ ΧΑΣΙΜΟ ΒΑΡΟΥΣ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΒΜΙ > 25
 2 outcomes in the next pregnancy increased linearly for women who gained three or more BMI units after birth compared with women whose BMI did not change by more than one unit between
pregnancies. The increased risk included stillbirth for women with a BMI over 25 before the weight increase (OR 1.63, 95% CI 1.20–2.21).168

Η πιθανότητα να ξανασυμβεί παρόμοιο επεισόδιο μετά από  Ανεξήγητο  αιφνίδιο  ενδομητρίου θάνατο  είναι λίγο πιο αυξημένες σε σχέση με το γενικό πληθυσμό . Εμείς οι γυναικολόγοι ενθαρρύνουμε το ζευγάρι σε μια νέα προσπάθεια όχι σε λιγότερο από 6 μήνες και όταν η ψυχολογική κατάσταση της μητέρας το επιτρέπει .
 Small studies169 have shown no difference in stillbirth recurrence, but a large retrospective study of 947 women and 261 384 controls showed that women with a history of stillbirth (but otherwise
low-risk) had a 12-fold increased risk of intrapartum stillbirth (95% CI 4.5–33.7).170 A study that
compared outcomes in the second pregnancy for 364 women with previous stillbirth versus
33 715 with previous live birth showed an increased risk of pre-eclampsia (OR 3.1, 95% CI 1.7–5.7) and placental abruption (OR 9.4, 95% CI 4.5–19.7).171

A study that compared outcomes in the second pregnancy for 364 women with previous stillbirth versus 33 715 with previous live birth showed an increased risk of pre-eclampsia (OR 3.1, 95% CI 1.7–5.7) and placental abruption (OR 9.4, 95% CI 4.5–19.7).171171. Black M, Shetty A, Bhattacharya S. Obstetric outcomes
subsequent to intrauterine death in the first pregnancy. BJOG
2008;115:269–74.

Another study of 71 315 women showed that there was an increased risk of ischaemic placental
disease (OR 1.6, 95% CI 1.2–2.1), fetal distress (OR 2.8, 95% CI 1.7–4.5), chorioamnionitis (OR 2.3, 95% CI 1.5–4.3), extreme preterm birth (OR 4.2, 95% CI 1.8–9.9) and early neonatal mortality (OR 8.3, 95% CI 3.7–18.6) in pregnancies after stillbirth versus pregnancies after live birth.162

Στην ερώτηση που αυθόρμητα κάνει κάθε μελλοντικός γονέας, ακούγοντας στο φιλικό περιβάλλον για ένα τέτοιο συμβάν είναι εάν μπορεί να να υπολογιστεί ο κίνδυνος που έχει  μια μέλλουσα πρώτη μητέρα να της συμβεί ενδομήτριος θάνατος στο εμβυο της και φυσικά εάν μπορεί να προληφθεί κάτι τέτοιο. Απάντηση υπάρχει και έρχεται από τον πατερά της σύγχρονης εμβρυομητρικής  ΚΗ ΝΙΚΟΛΑΙΔΗ   ο όποιος τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο του εκμοντερνισμού της συνολικής προγεννητικής φροντίδας   που πρέπει να έχει μια έγκυος δημιουργεί με την Νέα Πυραμίδα Της Περιγεννητικης Φροντίδας ( PYRAMID OF PRENATAL CARE)  νέους ορούς ελεγχου, πρόληψης  και υπολογισμού κινδύνου για μια σειρά από επικεiνδυνες καταστάσεις όπως ο πρόωρος τοκετός , η αποβολή , η πρεεκλαμψια, η παχυσαρκία, ο κίνδυνος χρομοσωμικων ανωμαλιών, η υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου , ο ενδομήτριος θάνατος του εμβρύου, τα υπέρβαρα έμβρυα  κ α ,   δημιουργώντας αλγορίθμους με τους οποίους εξατομικεύει για κάθε γυναίκα την πιθανότητα να επισυμβούν οι παραπάνω καταστάσεις. Όλα αυτά τα δεδομένα στο άμεσο μέλλον θα ενσωματωθούν στο η ήδη υπάρχων πρόγραμμα ASTRAIA  υπολογισμού κινδύνου για χρομοσωμικες ανωμαλίες.
Εάν κάποιος θέλει μπορεί να κάνει χρήση αυτών των αλγορίθμων πηγαίνοντας στο  site του  FMF στο FMF WEBSITE QUICK LINKS   στο   TURNING THE PYRAMID OF PRENATAL CARE    

PRENATAL DIAGNOSIS
Prenat Diagn 2011; 31: 38–45.
Published online in Wiley Online Library
(wileyonlinelibrary.com) DOI: 10.1002/pd.2644
Prediction of miscarriage and stillbirth at 11–13 weeks
and the contribution of chorionic villus sampling
Ranjit Akolekar1, Sarah Bower1, Nicola Flack1, Caterina M. Bilardo2 and Kypros H. Nicolaides1,3*
1Harris Birthright Research Centre for Fetal Medicine, King’s College Hospital, London, UK

Risk calculator for stillbirth at or after 24 weeks
The data were derived from the study of 33,856 singleton pregnancies with a live fetus at 11+0 - 13+6 weeks and no major defects or chromosomal abnormalities. The maternal characteristics were recorded at 11-13 weeks’ gestation.
Objective
Assessment of the risk of stillbirth is provided by a combination of maternal characteristics, maternal serum PAPP-A and Doppler assessment of blood flow across the ductus venosus at 11-13 weeks.
The risk of stillbirth increases with maternal age and weight and decreases with height, it is higher in women of African racial origin than in Caucasians, in women with chronic hypertension and in cigarette smokers and lower in parous women without previous stillbirth. The risk is increased in those with low serum PAPP-A and reversed a-wave in the ductus venosus.
It is strongly recommended that those undertaking assessment of risk receive the Fetal Medicine Foundation Certificate of competence in the 11-13 weeks scan and in Doppler ultrasound (see FMF Certificates of Competence)