ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΣΥΓΧΡΟΝΗΣ ΕΜΒΡΥΟΜΗΤΡΙΚΗΣ
Απο τα παραπανω φαινεται ποσο σπουδαιος ειναι ο ρολος του εμβρυομητρικού ιατρού στο να πληροφορησει σωστά το ζευγάρι αλλα και τον θεράπωντα ιατρο για τα ορια και τους περιορισμους καθε εξετασης , να δωσει σαφεις και κατανοητες πληροφοριες για οποιαδηποτε ανατομικη ανωμαλια προκυψει (σοβαροτητα βλαβης, επιπτωσεις στην ποιοτητα ζωης του νεογνου ) ,δυνατοτητα διορθωσης τηs βλαβης ενδομητρια ή στην νεογνικη περιοδο ,πιθανοτητα ψυχοκινητικης/γνωσιακης επιπτωσης της βλαβης , και εαν ο τερματισμος της κυησης λογω της βλαβης δικαιολογειται ). Πολυ σημαντικο ειναι ο εμβρυομητρικος γιατρος με την εμπειρια του να καθυσηχαζει το ζευγαρι και κυριως την μητερα υπερτονιζωντας το 95 τοις % οτι κατι θα παει καλα παρα το 5% της πιθανοτητας μιας επιπλοκης. Και τρίτον θα πρέπει ο εμβρυομητρικός ιατρός να εξηγήσει με σαφήνεια στο ζευγάρι τις δυνατότητες και τους περιορισμούς της στρατηγικής screening του πρώτου τριμήνου.
Τέλος θα ήθελα να τονίσω αυτό που πάντα τόνιζε και ο καθηγητής Κ.ΝΙΚΟΛΑΙΔΗΣ ότι ο καλός εμβρυομητρικός γιατρός θα πρέπει πάντα να δίνει την δυνατότητα στο ζευγάρι (μετά από σωστή και ειλικρινή πληροφόρηση ) να κάνει αυτό την επιλογή της όποιας τελικής απόφασης είτε αυτό αφορά την απόφαση για επεμβατική διάγνωση (λήψη χοριακης λάχνης/αμνιοκέντηση ) ή την λήψη της απόφασης για τερματισμό της κύησης, ή την λήψη απόφασης για ενδομήτρια θεραπεία, με την έξεις σημαντική προϋπόθεση > ο εμβρυομητρικός ιατρός να θέσει στο τραπέζι όλα τα πιθανά σενάρια και όλες τις εκδοχές που αφορούν το πρόβλημα και όχι μονομερώς να κατευθύνει το ζευγάρι σε λύσεις που βολεύουν αυτόν . Αυτό λέγεται INFORMED DECISION MAKING και είναι η πεμπτουσία κάθε σύγχρονου συστήματος υγείας .
Παραδείγματος χάριν έχουμε ένα ζευγάρι που μετά από τον έλεγχο του πρώτου τριμήνου ο τελικός κίνδυνος για σύνδρομο Νταουν βγαίνει 1/299 με παρών το ρινικό οστό και θετικό κύμα στον φλεβώδη πόρο . Ο εμβρυομητρικός ιατρός θα πρέπει εάν θέλει να δώσει την δυνατότητα επιλογής στο ζευγάρι τονίζοντας ότι σε αυτή την φάση 1 εάν θέλει μπορεί να κάνει επεμβατική διάγνωση δηλαδή λήψη χοριακης λάχνης , αλλά πάντα λαμβάνοντας υπόψη την πιθανότητα αποβολής 1/100 ενώ ο κίνδυνος για σύνδρομο Νταουν είναι 1/299 και 2 μπορεί εάν θέλει με την ίδια ασφάλεια από πλευράς ανίχνευσης συνδρόμου νταουν να μην κάνει λήψη χοριακης λάχνης δεδομένου ότι τα ποσοστά ευαισθησίας του τεστ τόσο στο cut off όριο 1/300 όσο στο όριο 1/100 είναι παρόμοια και την ίδια στιγμή εξαλείφουν την πιθανότητα μιας ατυχούς αποβολής. 3 Εαν θέλει και μπορεί να κάνει το FREE FETAL DNA TEST που αυτήν την στιγμή που μιλάμε η ευαισθησία του τεστ οσον αφορά σύνδρομο Ντάουν είναι 99,3 %.
Informed Decision Evidence informed decision making NHS Evidence
[ A decision by a patient about a diagnostic or therapeutic procedure, based on choice, which requires the decision to be voluntary and that the patient has the capacity for choice, which rests on 3 elements:
• Possession of a set of values and goals
• Ability to understand information and communicate decisions
• Ability to reason and deliberate ]
BBC Worldwide Press Releases
03.01.02
This interview is taken from the 12 - 18 January issue of Radio Times, on sale on Tuesday 8 January.
KYPROS H NICOLAIDES
"Most patients appreciate my openness and see the logic of the flippant remark or joke," the 48-year-old insists. "It's done to relax them. If you're going to break dreadful news like 'Your child will die' to parents who arrive shaking with worry, you have to establish a relationship with them so you can explain what you've found. You could adopt the detached professional attitude, lower your voice and become the stereotype of what a caring person should be - and your patients will understand absolutely nothing. You'll have lost before you start.
"But if you ask about their tattoo, when they met and who picked up whom, they wonder, 'What the hell is he talking about?' And after that split-second shock of the unexpected, you bring them back into a conversation. The biggest challenge when discussing major fetal abnormality with parents is not the technical aspect of whether you can diagnose it, but to help them to make the best decision for themselves."
ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ ΣΤΟ ΒΗΜΑ
http://www.tovima.gr/science/article/?aid=150640
Νέες δυνατότητες στον προγεννητικό έλεγχο για τα γενετικά νοσήματα του εμβρύου
prenatal diagnosis step-step.pdf
Ο μαιευτήρας πριν την κύηση μπορεί να συμβουλεύσει τους μέλλοντες γονείς, με τέτοιο τρόπο, ώστε να προληφθούν γενετικές παθήσεις που μπορεί να εκδηλωθούν στα παιδιά τους. Στα πλαίσια αυτής της προληπτικής συμβουλευτικής, πρέπει να ακολουθήσει ορισμένα βήματα και να προτείνει ενδεχομένως κάποιες δράσεις:
- ο μαιευτήρας διερευνά το οικογενειακό ιστορικό και των δύο μελλοντικών γονιών, όπου θα ζητήσει να αναφερθούν τυχόν προβλήματα συγγενών ανωμαλιών διάπλασης, νοητικής υστέρησης, ή άλλων γενετικών νόσων στις οικογένειες.
- για οποιαδήποτε προβλήματα προκύψουν από τη λήψη του οικογενειακού ιστορικού, ο μαιευτήρας πρέπει να συμβουλευθεί κλινικό γενετιστή για περαιτέρω πιθανούς ελέγχους, που μπορεί να απαιτηθούν, όπως ό χρωμοσωματικός έλεγχος, διερεύνηση γονιδιακών μεταλλάξεων στους πάσχοντες και ίσως και σε άλλα μέλη της οικογένειας. Οι έλεγχοι αυτοί μπορεί να είναι απαραίτητοι για την πρόληψη γέννησης πάσχοντος παιδιού. Έτσι σε περίπτωση υψηλού γενετικού κινδύνου θα πρέπει να προταθεί στοχευμένος προγεννητικός ή προεμφυτευτικός έλεγχος.
- σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες, συνιστάται ο έλεγχος μεταλλάξεων της κυστικής ίνωσης στο ζευγάρι των μελλοντικών γονέων. Ο έλεγχος αυτός, όπως και αυτός της μεσογειακής αναιμίας, γίνεται εφάπαξ, κατά προτίμηση πριν την αρχή της πρώτης κύησης και εξασφαλίζει οτι το ζευγάρι δεν θα αποκτήσει πάσχοντα παιδιά από τα δύο αυτά συχνά γενετικά νοσήματα.
Σημειούται επίσης ότι η InterGenetics έχει αναπτύξει ένα γενωμικό τεστ Progenomis® που αφορά και τους δύο μέλλοντες γονείς και που στηρίζεται στη γενωμική ανάλυση, μέσω μαζικής παράλληλης αλληλούχισης (massive parallel sequencing or next generation sequencing - NGS), του DNA περίπου 670 γονιδίων και των δύο μέλλοντων γονέων, με σκοπό την πρόληψη εκατοντάδων υπολειπόμενων γενετικών νοσημάτων, σε μία αθροιστική συχνότητα 1/200 εως 1/300 νεογέννητα.
Η αποκάλυψη γνωστής παθολογικής μετάλλαξης ή νέας υποχρεωτικά παθολογικής μετάλλαξης σε ένα από τα 670 γονίδια προσφέρει πολύτιμη αναπαραγωγική πληροφορία για συγκεκριμένους κινδύνους που έχουν δύο μέλλοντες γονείς να αποκτήσουν πάσχον παιδί, στην περίπτωση που και οι δύο έχουν μεταλλάξεις σε κοινά γονίδια, ή αν μόνο η μητέρα αποδειχθεί φορέας φυλοσύνδετης μετάλλαξης.
Η γνώση ύπαρξης μεταλλάξεων σε κοινά γονίδια σε δύο μελλοντικούς γονείς προσφέρει τη δυνατότητα αποτελεσματικών αναπαραγωγικών λύσεων, όπως ο προγεννητικός έλεγχος ή ο προεμφυτευτικός έλεγχος μέσω εξωσωματικής γονιμοποίησης, αποφεύγοντας έτσι τη γέννηση πάσχοντος παιδιού.
Ο γενετικός έλεγχος του εμβρύου, αφορά τόσο τα χρωμοσωματικά όσο και τα γονιδιακά νοσήματα και μπορεί να εκτελεστεί σε οποιοδήποτε τρίμηνο της κύησης, από την 10η εβδομάδα και μετά.
- Στα πλαίσια του προγεννητικού ελέγχου η πρώτη αξιολόγηση για την πορεία της κύησης γίνεται από τον μαιευτήρα με ένα υπερηχογράφημα 6ης εβδομάδας.
- Παράλληλα, πρέπει να γίνει ένας γενικός έλεγχος (check-up κύησης), που περιλαμβάνει:
- γενική αίματος, ομάδα αίματος, rhesus,
- σάκχαρο, ουρία, γενική ούρων,
- ηλεκτοφόρηση αιμοσφαιρίνης, μέτρηση του κλάσματος Α2 της αιμοσφαιρίνης για έλεγχο β-μεσογεακής αναιμίας (εφόσον δεν έχει γίνει πριν την κύηση), σίδηρος ορού αίματος, φερριτίνη ορού,
- τοξόπλασμα (Toxo-IgG & Toxo-IgM), κυτταρομεγαλοϊός (CMV-IgG & CMV-IgM), ερυθρά (Rubella- IgG & Rubella-IgM), ηπατίτιδα Β - αυστραλιανό αντιγόνο (HBsAg), ηπατίτιδα C (HCV), ιός AIDS (HIV 1+2),
- ορμόνη θυροειδούς T4, ορμόνη θυροειδούς TSH,
- μεταλλάξεις της κυστικής ίνωσης (87% της συχνότητας των μεταλλάξεων στον Ελληνικό πληθυσμό), εφόσον δεν έχει γίνει πριν την κύηση
Στο check-up αυτό, θα αξιολογηθούν τυχόν προβλήματα αναιμίας, ασυμβατότητας ομάδων αίματος, διαβήτη, λοιμώξεων, θυροειδούς και ο βασικός έλεγχος για δύο συχνά γενετικά νοσήματα, που είναι η κυστική ίνωση και η μεσογειακή αναιμία.
Μετά την πρώτη αξιολόγηση από τον μαιευτήρα την 10η-11η εβδομάδα της κύησης, θα πρέπει να γίνει μια διερεύνηση για στατιστική εκτίμηση του κινδύνου για χρωμοσωματικές ανωμαλίες (σύνδρομο Down, κ.α). Η πραγματοποίηση αυτής της διερεύνησης, αφορά τη συνδυαστική εκτίμηση των τιμών βιοχημικών δεικτών του αίματος της μητέρας, που είναι η πρωτεΐνη του πλακούντα (PAPP-a) και η β-χοριακή γοναδοτροπίνη (β-hCG), με τη μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας, καθώς και άλλους υπερηχογραφικούς δείκτες.
Η συνδυαστική εκτίμηση των υπερηχογραφικών και βιοχημικών δεικτών με την ηλικία της γυναίκας, μπορεί να οδηγήσει σε αποκάλυψη υψηλού κινδύνου κυρίως για χρωμοσωματικές ή και για άλλες γενετικές παθήσεις ή συγγενείς ανωμαλίες διάπλασης του εμβρύου.
Στην περίπτωση υψηλού κινδύνου, συστήνεται η επεμβατική λήψη χοριονικών λαχνών στο 1ο τρίμηνο της κύησης (11η-13η ΕΚ), ή αμνιακού υγρού στο 2ο τρίμηνο της κύησης (17η-23η ΕΚ), προκειμένου να εκτελεστεί η βασική εξέταση καρυοτύπησης του εμβρύου, που γίνεται ή με την μορφολογική ανάλυση των χρωμοσωμάτων (απάντηση 14 ημέρες), ή με την πιο σύγχρονη μέθοδο του μοριακού καρυοτύπου υψηλής διακριτικότητας, που αποκαλύπτει περισσότερες χρωμοσωματικές ανωμαλίες που αφορούν εκατοντάδες γνωστά σύνδρομα και έχει το πλεονέκτημα της γρήγορης απάντησης (5-7 ημέρες).
Εναλλακτικά σήμερα προτείνεται για κυήσεις ‘μεσαίου’ κινδύνου η εκτέλεση ενός screening τεστ (τεστ διαλογής), που είναι βέβαια μη-διαγνωστικό και που αφορά πρακτικά μόνο το σύνδρομο Down. Το τέστ αυτό γίνεται από το περιφερικό αίμα της μητέρας, αποφεύγοντας με αυτό τον τρόπο την επεμβατική λήψη (τεστ NIPT).
Στην περίπτωση υψηλού κινδύνου, συστήνεται η επεμβατική λήψη χοριονικών λαχνών στο 1ο τρίμηνο της κύησης (11η-13η ΕΚ), ή αμνιακού υγρού στο 2ο τρίμηνο της κύησης (17η-23η ΕΚ), προκειμένου να εκτελεστεί η βασική εξέταση καρυοτύπησης του εμβρύου, που γίνεται ή με την μορφολογική ανάλυση των χρωμοσωμάτων (απάντηση 14 ημέρες), ή με την πιο σύγχρονη μέθοδο του μοριακού καρυοτύπου, που αποκαλύπτει περισσότερες χρωμοσωματικές ανωμαλίες που αφορούν εκατοντάδες γνωστά σύνδρομα και έχει το πλεονέκτημα της γρήγορης απάντησης (5-7 ημέρες).
Σημειούται ότι όπως έχει αποδειχθεί, ο προγεννητικός μοριακός καρυότυπος αυξάνει τη διαγνωστική μας ικανότητα αποκαλύπτοντας περίπου 3% των εμβρύων να πάσχουν από κάποια χρωμοσωματική ανισοζυγία (Konialis C., Pangalos C., 2015). Λαμβανομένου υπόψη του εξαιρετικά χαμηλού κινδύνου της αμνιοπαρακέντησης (1/‰), η διαγνωστική κάλυψη των κυήσεων για χρωμοσωματικές ανωμαλίες, μετά από αμνιοπαρακέντηση, κερδίζει σήμερα έδαφος.
Κατά τη διάρκεια του αναλυτικού υπερηχογραφήματος του 2ου τριμήνου της κύησηςου τριμήνου της κύησης, που εκτελεί ο μαιευτήρας την 21η -24η εβδομάδα, υπάρχει περίπτωση ήπιων ή και σοβαρών συγγενών ανωμαλιών διάπλασης του εμβρύου.
Αφού απαραίτητα ελεγχθούν πρώτα οι τυχόν χρωμοσωματικές ανωμαλίες του εμβρύου με προγεννητικό μοριακό καρυότυπο υψηλής διακριτικότητας , εκτελείται σήμερα αποκλειστικά απο την InterGenetics ένας πλήρης γονιδιακός έλεγχος ~760 γονιδίων που έχουν ενοχοποιηθεί για συγγενείς ανωμαλίες διάπλασης, όπως είναι σοβαρές σκελετικές, καρδιακές και νεφρικές ανωμαλίες, ανωμαλίες διάπλασης του εγκεφάλου, αμφίβολα έξω γεννητικά όργανα του εμβρύου και άλλες ανωμαλίες.
Το τεστ αυτό λέγεται Fetalis®® και o σκοπός της προγεννητικής γενωμικής αυτής εξέτασης, είναι να καθορίσει έγκαιρα και αποφασιστικά, αν ένα υπερηχογραφικό ή άλλο σοβαρό κλινικό εύρημα στο έμβρυο, μπορεί να αποδοθεί σε μεταλλάξεις σε κάποιο από τα περίπου 760 γονίδια που αντιστοιχούν σε αντίστοιχες σοβαρές γενετικές παθήσεις.
Η εφαρμογή της γενωμικής εξέτασης Fetalis® σε περιστατικά με παθολογικά εμβρυϊκά ευρήματα, μετά από κατάλληλη κλινική γενετική αξιολόγηση κάθε περίπτωσης, προσφέρει τη σωστή γενετική πληροφορία που απαιτείται, ενώ ταυτόχρονα προστατεύει το αναπαραγωγικό μέλλον του ζεύγους.
Ο αριθμός των γονιδίων και τα αντίστοιχα νοσήματα μπορεί να επεκτείνεται ανάλογα με τη διεθνή πρόοδο της επιστημονικής γνώσης. Επομένως, το τεστ Fetalis® θα μπορούσε να προταθεί όταν έχουν διαπιστωθεί υπερηχογραφικά συγγενείς ανωμαλίες διάπλασης του εμβρύου και αμέσως μετά από ένα φυσιολογικό αποτέλεσμα προγεννητικού μοριακού καρυοτύπου.
Σε περίπτωση που όπως προαναφέραμε απο το οικογενειακό ιστορικό προκύπτει πιθανότητα γενετικού νοσήματος στην οικογένεια, τότε είναι απαραίτητο να εξετασθούν οι γονιδιακές μεταλλάξεις της νόσου στον πάσχοντα ή/και στους φορείς.
Αυτό είναι απαραίτητο προκειμένου να οδηγηθεί το ζευγάρι σε προγεννητικό έλεγχο κατά τη διάρκεια της κύησης ή σε προεμφυτευτικό γενετικό έλεγχο (PGD) μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση.
Ο προγεννητικός έλεγχος θα γίνει στις περιπτώσεις αυτές πιθανότερα στο 1ο τρίμηνο με λήψη χοριονικών λαχνών ή αλλιώς τροφοβλάστης (CVS) και ανάλυση του DNA των κυττάρων, διότι ο κίνδυνος πάσχοντος εμβρύου στις περιπτώσεις αυτές είναι μεγάλος (25-50%) και η διάγνωση μπορεί και πρέπει να γίνεται όσο το δυνατόν νωρίτερα.
Είναι όμως επίσης εφικτή η λήψη αμνιακού υγρού στο 2ο τρίμηνο και η ανάλυση γονιδιακών ανωμαλιών από το DNA των αμνιακών κυττάρων. Συνιστάται όλες οι παραπάνω διαδικασίες να καλύπτονται πριν από την εκτέλεσή τους και μετά τα αποτελέσματα των εξετάσεων από γενετική συμβουλή, που δίνει εξειδικευμένος κλινικός γενετιστής.
Έχει υπολογισθεί ότι περίπου 1 στα 30 νεογνά πάσχουν από μια σοβαρή γενετική ασθένεια και η συντριπτική πλειοψηφία από αυτές οφείλεται σε χρωμοσωματικές ανωμαλίες ή σε μεταλλάξεις ενός γονιδίου. Αυτές οι γενετικές βλάβες μπορεί να είναι το αποτέλεσμα μιας νέας γενετικής ανωμαλίας στο έμβρυο, δηλαδή που δεν έχει κληρονομηθεί από κάποιο γονέα, ή το αποτέλεσμα γενετικών μεταλλάξεων που κληρονόμησε το έμβρυο από ανυποψίαστους γονείς-φορείς.
Η InterGenetics είναι σήμερα σε θέση να προσφέρει ένα νέο ολοκληρωμένο προγεννητικό τεστ, το τεστ FetalSafe®®, που συμπληρώνει την προγεννητική διάγνωση χρωμοσωματικών ανωμαλιών μέσω του μοριακού καρυότυπου-aCGH, με παράλληλη γενωμική ανάλυση μέσω Next Generation Sequencing - NGS περίπου 300 γονιδίων, στα οποία μεταλλάξεις σχετίζονται με πολλές σοβαρές γενετικές παθήσεις, που εμφανίζονται συνολικά με μια συχνότητα περίπου 1 στις 300 - 1 στις 400 γεννήσεις και που δεν είναι δυνατό να αποκαλύψει ο μοριακός καρυότυπος.
Έχει υπολογισθεί διεθνώς, ότι περίπου 1 στα 50 μωρά γεννιούνται με σοβαρά γενετικά νοσήματα, που εκδηλώνονται με σωματικές αναπηρίες, δυσμορφίες, δυσπλασίες, ή/και νοητική υστέρηση. Τα περισσότερα από αυτά τα νοσήματα οφείλονται σε γενετικές βλάβες είτε των χρωμοσωμάτων ή των γονιδίων, δηλαδή σε ανωμαλίες του 'ανθρώπινου λογισμικού', που είτε προκλήθηκαν για πρώτη φορά στο κυοφορούμενο έμβρυο, ή κληρονομήθηκαν από γονείς-φορείς, που όμως ήταν υγιείς κι έτσι δεν ήξεραν ότι τις έφεραν.
Οι συνέπειες των περισσοτέρων αυτών γενετικών βλαβών είναι πολύ σοβαρές για την ποιότητα της ζωής των πασχόντων βρεφών. Ως εκ τούτου, το γενωμικό τεστ FetalSafe®, σε συνδυασμό με τον προγεννητικό μοριακό καρυότυπο, αποτελεί ένα διευρυμένο, σφαιρικό και ταχύ (1 εβδομάδα) προγεννητικό γενετικό τεστ, που ανιχνεύει περίπου το 97% όλων των σοβαρών γενετικών παθήσεων που μπορεί να εμφανισθούν ξαφνικά στη γέννηση του παιδιού και επομένως μπορεί να εφαρμοστεί σε όλες τις κυήσεις.
