ΤΕΧΝΙΚΗ
SCREENINGΠΡΩΤΟΥ ΤΡΙΜΗΝΟΥ
ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΕΙ
ΣΤΗΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΑΥΧΕΝΙΚΗΣ ΔΙΑΦΑΝΕΙΑΣ ΕΞΕΤΑΖΕΤΑΙ
1 ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΥΧΕΝΙΚΗΣ ΔΙΑΦΑΝΕΙΑΣ
2 ΜΕΤΡΗΣΗ ΔΕΙΚΤΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΟ DOWN
ΡΙΝΙΚΟ ΟΣΤΟ /ΑΠΟΥΣΙΑ
ΦΛΕΒΩΔΗΣ ΠΟΡΟΣ ΥΨΗΛΟ PIV / ΑΡΝΗΤΙΚΟ α ΚΥΜΑ
ΤΡΙΓΛΩΧΙΝΑ ΒΑΛΒΙΔΑ ΚΑΡΔΙΑΣ /DOPPLERKAIΣΤΙΣ 3 ΒΑΛΒΙΔΕΣ /ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
3 ΜΕΤΡΗΣΗ ΔΕΙΚΤΩΝ ΔΙΣΧΙΔΗΣ ΡΑΧΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ /ΑΝΟΙΚΤΗ ΒΛΑΒΗ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΣΩΛΗΝΑ
ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑ ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ ΜΕΤΡΗΣΗ < 5% ΘΕΣΗΣ Η ΕΞΑΦΑΝΙΣΜΕΝΗ
ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΓΩΝΙΑ < 5 % ΘΕΣΗΣ
4 DOPLER ΜΗΤΡΙΑΙΑ ΑΓΓΕΙΑ
ΣΕ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΜΕΣΟ PI ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ ΛΗΨΗ ΑΣΠΙΡΙΝΗΣ 80 ΜΓ
5 ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΗΤΡΑΣ
ΓΙΑ ΤΟ ΠΡΩΤΟ ΤΡΙΜΗΝΟ ΝΕΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΝΙΚΟΛΑΙΔΗ ΓΙΑ ΣΩΣΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗ
(διαφερει απο την κλασικη μετρηση external -internalos , herewemeasurethelineardistancebetweenthetwoendsofglandularareaaroundtheendocervicalcanal avoidingthemeasurementofisthmus).
SCREENING ΠΡΩΤΟΥ ΤΡΙΜΗΝΟΥ ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ ΚΑΙ ΟΧΙ ΜΟΝΟ
Εάν κάποιος θέλει να καταλάβει πως λειτουργούν τα screening, και γενικά πιο είναι το πιο αποτελεσματικό screening και πως πρέπει να γίνεται θα πρέπει να διαβάσει το παρακάτω άρθρο :
PRENATAL DIAGNOSIS
Prenat Diagn 2011; 31: 7–15.
REVIEW
Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks
Kypros H. Nicolaides*
Harris Birthright Research Centre for Fetal Medicine, King’s College Hospital,London, UK and Department of Fetal Medicine,
University College Hospital, London, UK
[ SCREENING BY FETAL NT THICKNESS
AND SERUM BIOCHEMISTRY
There is no significant association between fetal NTand maternal serum free β-hCG or PAPP-A in either trisomy 21 or euploid pregnancies, and therefore the ultrasononographic and biochemical markers can be combined to provide more effective screening than either method individually (Brizot et al., 1994, 1995; Noble et al., 1995; Spencer et al., 1999).
Several prospective interventional studies in many thousands of pregnancies have demonstrated that for a 5% false-positive rate, the first-trimester combined test identifies about 90% of trisomy 21 pregnancies (Krant et al., 2000; Bindra et al., 2002; Schuchter et al., 2002; Spencer et al., 2003c; Wapner et al., 2003; Nicolaides et al., 2005; Ekelund et al., 2008; Kagan et al., 2009a; Leung et al., 2009).
Timing of ultrasound and blood testing
within the first trimester :
The best alternative strategy for first-trimester combined screening is for biochemical testing and ultrasound scanning to be carried out in two separate visits, with the first done at 9 to 10 weeks and the second at 12 weeks (Borrell et al., 2004; Kagan, 2008b; Kirkegaard et al., 2008; Wright et al., 2010). It has been estimated that this approach would improve the detection rate from 90% to 93 to 94%.
The best performance of first-trimester screening is achieved by a combination of maternal age, serum biochemical testing and multiple sonographic markers. At a risk cut-off of 1 in 100, the detection rate of trisomy 21 is about 95% at a false-positive rate of 2.5%.
In addition to NT, other highly sensitive and specific first-trimester sonographic markers of trisomy 21 are absence of the nasal bone, increased impedance to flow in the ductus venosus and tricuspid regurgitation Table 2). Absence of the nasal bone, reversed a-wave in the ductus venosus and tricuspid regurgitation are observed in about 60, 66 and 55% of fetuses with risomy 21 and in 2.5, 3.0 and 1.0%, respectively, of euploid fetuses. (Matias et al., 1998; Cicero et al., 2001, 2006; Huggon et al., 2003; Nicolaides, 2004; Faiola et al., 2005; Falcon et al., 2006; Kagan et al., 2009b, 2009c; Maiz et al., 2009). Assessment of each of these ultrasound markers can be incorporated into first-trimester combined screening by maternal age, fetal NT and serum free β-hCG and PAPP-A resulting in improvement of the performance of screening with an increase in detection rate to 93 to 96% and a decrease in false-positive rate to 2.5% (Kagan et al., 2009b, 2009c; Maiz et al., 2009). A similar performance of screening can be achieved by a contingent policy in which first-stage screening by maternal age, fetal NT and serum free β-hCG and PAPPA is offered to all cases. Patients with a risk of 1 in 50 or more are considered to be screen positive and those with a risk of less than 1 in 1000 are screen negative. Patients with the intermediate risk of 1 in 51 to 1 in 1000, which constitutes about 15% of the total population, have second-stage screening with nasal bone, ductus venosus or tricuspid blood flow which modifies their first-stage risk. If the adjusted risk is 1 in 100 or more, the patients are considered to be screen positive and those with a risk of less than 1 in 100 are screen negative.]]
Table 1—Performance of different methods of screening for trisomy 21
[ Method of screening Detection rate (%) False-positive rate (%)
MA 30 5
First trimester
MA + fetal NT 75–80 5
MA + serum free β-hCG and PAPP-A 60–70 5
MA + NT + free β-hCG and PAPP-A (combined test ) 85–95 5
Combined test + nasal bone or tricuspid flow or ductus venosus flow 93–96 2.5
Second trimester
MA + serum AFP, hCG (double test) 55–60 5
MA + serum AFP, free β-hCG (double test) 60–65 5
MA + serum AFP, hCG, uE3 (triple test) 60–65 5
MA + serum AFP, free β-hCG, uE3 (triple test) 65–70 5
MA + serum AFP, hCG, uE3, inhibin A (quadruple test) 65–70 5
MA + serum AFP, free β-hCG, uE3, inhibin A (quadruple test) 70–75 5
MA + NT + PAPP-A (11–13 weeks) + quadruple test 90–94 5
MA, maternal age; NT, nuchal translucency; β-hCG, β-human chorionic gonadotrophin; PAPP-A, pregnancy-associated plasma protein-A. ]]
Όλες αυτές οι παράμετροι (ηλικία μητέρας, αυχενική διαφάνεια, εμβρυική καρδιακή συχνότητα, το PIV του φλεβώδη πόρου και οι βιοχημικοί δείκτες ( pappa/bhcg) , εισάγονται στο πρόγραμμα Astraia .Το πρόγραμμα θα μας δώσει το ρίσκο που έχει η συγκεκριμένη γυναίκα ,της συγκεκριμένης ηλικίας και με το συγκεκριμένο ατομικό ιστορικό να γεννήσει παιδί με τις ακόλουθες χρωμοσωμικες ανωμαλίες και μόνο: ΣΥΝΔΡΟΜΟ DOWN (ΤΡΙΣΩΜΙΑ 21), ΣΥΝΔΡΟΜΟ EDWARDS (ΤΡΙΣΩΜΙΑ 18, ) ΣΥΝΔΡΟΜΟ PATAU (ΤΡΙΣΩΜΙΑ 13). Θα αναφερθούμε στην τρισωμια 21 γιατί είναι η πιο συχνή χρωμοσωμικη ανωμαλία (1: 650 γεννήσεις) , και γιατί εδώ υπάρχει ο εξής κίνδυνος : μπορεί ένα παιδί με σύνδρομο Down να γεννηθεί στο τέλος της εγκυμοσύνης χωρίς να ανιχνευτεί από καμιά εξέταση προγεννητικά (ούτε από την αυχενική/ούτε από το β επιπέδου).
Σας ενημερώνω ότι από τα παΐδια με σύνδρομο Νταουν που τελικά φτάνουν να γεννηθούν στο τέλος της κύησης, (αφαιρώντας αυτά που έχουν αποβληθεί στην διάρκεια της κύησης και αυτά που έχουν ανιχνευτεί κατά την διάρκεια των δυο εξετάσεων (αυχενική διαφάνεια, β επιπέδου), τα μισά σχεδόν δεν παρουσιάζουν κανένα απολύτως ανατομικό πρόβλημα , και για αυτό δεν ανιχνεύονται .
Το όριο ρίσκου για να πάρουμε την απόφαση να συστήσουμε λήψη χοριακής λάχνης εξαρτάται από το πρωτόκολλο που ακόλουθη κάθε κέντρο και έχει να κάνει με τα 3 στοιχεία/εργαλεία του screening τα οποία είναι 1 η ευαισθησία της μεθόδου sensitivity (δηλαδή πόσα παθολογικά έμβρυα τελικά ανιχνεύει το τεστ) 2 το ψευδώς θετικά όριο false positive rate (δηλαδή πόσα τις % έμβρυα χαρακτηρίστηκαν ως παθολογικά χωρίς πραγματικά να είναι) 3 το fixed risk cut off το όριο σε αριθμό πχ 1/50 η 1/100 η 1/300 όπου πάνω από αυτό έχουμε a priori δεχτεί ως παθολογική ζώνη και συστήνουμε λήψη χορειακής λάχνης σε κάθε περίπτωση.
Γενικά κάθε ζευγάρι θα πρέπει να ξέρει αυτήν την αλήθεια ότι, εάν η αυχενική διαφάνεια γίνει ,με τον τρόπο που γίνεται σήμερα(αυχενική διαφάνεια και βιοχημικός έλεγχος την ίδια μέρα ,χωρίς ενσωματωμένους δείκτες ) από πιστοποιημένο ιατρό τότε η ευαισθησία του τεστ εινα 87% με 5 % ψευδώς θετικά έχοντας fixed cut off στο 1/100 .
Θεωρητικά αυτό το νούμερο ως αναισθησία μπορεί να φτάσει μέχρι και 94.2 % κάνοντας δυο πράγματα 1) να κάνουμε τον βιοχημικό έλεγχο δηλαδή το pappa και την b-hcg την 9-10 εβδομάδα της κύησης και 2) έως την 12 εβδομάδα ( έως 12 +1 ) να κάνουμε την αυχενική διαφάνεια μαζί με τους συνεπικουρημένους δείκτες που έχουν μελετηθεί τα τελευταία 10 χρόνια ( αναφέρομαι στην απουσία ρινικού οστού, στο αρνητικό κύμα στον φλεβώδη πορο, στην ανεπάρκεια της τριγλώχινος βαλβίδας)
παρακάτω θα σάς δώσω μερικά παραδείγματα για το πως δουλεύει αυτή η συλλογιστική
1 ΣΕΝΑΡΙΟ το fmf επίσημα λέει για το combined screening : να κάνει μια γυναίκα το ορμονικό έλεγχο στις 9-10 εβδομάδες και στις 12 εβδομάδες να κάνει την αυχενική διαφάνεια. Εάν το ρίσκο είναι >1/50 τότε συστήνεται άμεσα λήψη χοριακης λάχνης, εάν το ρίσκο είναι < 1/1000 τότε η γυναίκα δεν χρειάζεται να κάνει τίποτα . Εάν το ρίσκο είναι ανάμεσα σε < 1/50 και >1/1000 τότε θα πρέπει να κάνουμε χρήση κάποιων από τους δείκτες (ρινικό οστού ή φλεβώδη πόρο ή τριγλωχίνα βαλβίδα ). Εάν κάποιος από αυτούς τους δείκτες είναι θετικός συστήνεται λήψη χορειακής λάχνης .Εάν είναι αρνητικός η γυναίκα θεωρείται χαμηλού κινδύνου και παραπέμπεται για το β επιπέδου . Κάνοντας χρήση αυτού του μοντέλου η ευαισθησία της μεθόδου μπορεί να φτάσει στο 95 % με 2.5% ψευδώς θετικά
The best performance of first-trimester screening is
achieved by a combination of maternal age, serum
biochemical testing and multiple sonographic markers.
At a risk cut-off of 1 in 100, the detection rate of trisomy
21 is about 95% at a false-positive rate of 2.5%.
2 ΣΕΝΑΡΙΟ BEST SCENARIO Εάν κάνουμε τον ορμονικό έλεγχο στις 9-10εβδομαδες και στις 12 εβδομάδες μαζί με την αυχενική διαφάνεια μετράμε και το PIV στον φλεβωδη πόρο . Με την καινούργια έκδοση του προγράμματος Αstraia μπορούμε να συνυπολογίσουμε στον τελικό κίνδυνο μαζί με την αυχενική/papp-a fbhcg και το ΡΙ του φλεβώδη πόρου. Θέτουμε ως fixed cut off το 1/100. Αυτό σημαίνει ότι για γυναίκες με ρίσκο > 1/100 συστήνουμε άμεσα λήψη οριακής λάχνης. Τις υπόλοιπες γυναίκες δηλαδή για αυτές με κίνδυνο < 1/100 δεν κάνουμε τίποτα . Με αυτόν τον τρόπο η ευαισθησία του τεστ μπορεί να φτάσει το 93,5% με 2 % ψευδώς θετικά .
ductus venosus in first trimester PDF 18
Η συγκεκριμενη μελετη χρησιμοποιησε τον φλεβωδη πορο γιατι θεωρειται ο πιο ισχυρος απο τους υπολοιπους δεικτες , εχει λιγοτερα ψευδως θετικα , ειναι καλως reproducible, όμως θελει μεγαλη προσοχη στην εκτέλεση (προσεκτικο Σεταρισμα του Doppler για το Xρωμα PRF 1.3 WMF LOW2 και για το Power Doppler PRF 4.4 και WMF 70 Hz σε αργη ταχυτητα > δες οδηγιες fmf A right ventral mid-sagittal view of the fetal trunk should be obtained and color flow mapping should be undertaken to demonstrate the umbilical vein, ductus venosus and fetal heart.
The pulsed Doppler sample volume should be small (0.7-1.0 mm) to avoid contamination from the adjacent veins, and it should be placed in the yellowish aliasing area κατά μήκος της ομφαλικής φλεβας.
The insonation angle should be less than 30 degrees.
The filter (WMF) should be set at a low frequency (50-70 Hz) so that the a-wave is not obscured.
The sweep speed should be high (αργη ) (2-3 cm/s) so that the waveforms are spread allowing better assessment of the a-wave.
When these criteria are satisfied, it is possible to assess the a-wave and determine qualitatively whether the flow is positive, absent or reversed.)
και εαν ειναι θετικος επιπλεον καποια απο αυτα τα εμβρυα θεωρουνται υψηλου κινδυνου να εχουν καποια καρδιοπαθεια (ιδίως αυτα με αυξημένη αυχενική) ή να τους επισυμβει ενδομητριος θάνατος και εαν ειναι δίδυμα μονοχοριακά ο αρνητικός φλεβώδης πόρος μαζι με αυξημενη αυχενική διαφάνεια σε τουλάχιστον ενα απο τα δυο μονοχοριακά εμβρυα ειναι προγνωστικός δείκτης εμφάνισης κατά 40% του TTTS συνδρόμου.
Το ρινικό οστό σαν δείκτης είναι πιο ειδικός είναι όμως ανθρωπομετρικός δείκτης (αυτό σημαίνει ότι μπορεί να διαφέρει από άνθρωπο σε άνθρωπο το μήκος του και η ανάπτυξήτου ) ,όμως είναι fairly reproducible , η ύπαρξη του επηρεάζεται από την ηλικία κύησης κατά την διάρκεια της εξέταση (φαίνεται καλύτερα στις 12-13 εβδομάδες παρά στις 11-12 εβδομάδες).Επηρεάζεται από την εμπειρία του χειριστή(θέλει καλή τεχνική (η χόβολη να πέφτει κάθετα στο ρινικό και όχι υπό γωνία) και επηρεάζεται από τις ειδικές συνθήκες που γίνεται η εξέταση (θέση εμβρύου και σωματικό βάρος μητέρας) ,και στις μελέτες δεν υπάρχει consensus εάν θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η απουσία η το υποπλαστικο και πως ορίζεται το υποπλαστικο (το FMF χαρακτηρίζει απών το ρινικό το οποίο φαίνεται thin line and less echogenic than the overlying skin ) . Γενικώς δεν θεωρείται καλώς δείκτης σε screening low risk πληθυσμού . Πιστεύω ότι η χρήση του ρινικού θα πρέπει να αναθεωρηθεί στο πρώτο τρίμηνο με σαφή και πιο αυστηρά κριτήρια και να αναδειχτεί ο κυρίως ρόλος του κατά την εξέταση Β επιπέδου .
Η ανεπάρκεια της τριγλώχινος βαλβίδας είναι ένα άλλος δείκτης ο οποίος δείχνει να σχετίζεται καλύτερα με καρδιόπαθειες του εμβρύου/καρδιακή ανεπάρκεια ,έχει αρκετές δυσκολίες στην εκτέλεση γιατί θα πρέπει να μελετηθούν ταυτόχρονα και οι τρεις βαλβίδες/και η φυσιολογία του εμβρύου (ταχυκαρδίες, λειτουργικά φυσήματα/ ανεπάρκειες) μπορεί να ανεβάσει τα ψευδώς θετικά .
Όπως καταλαβαίνουμε από τα παραπάνω οι ειδικοί υπερηχογραφικοι δείκτες είναι το αδύναμο σημείο του screening . Είναι και ο λόγος που οι επικριτές της αυχενικής διαφάνειας χαίρονται γιατί πιστεύουν ότι η αναφερθείσα υψηλή ευαισθησία αποδίδεται σε δείκτες που είναι δύσκολοι στην αναπαραγωγισιμοτητα τους ( reproducibility ) και από μόνο του το screening χάνει μια από τις βασικές του ιδιότητες που είναι η απλότητα και η ταχύτητα στο να το εκτελέσεις. Αυτοί οι δείκτες μπορούν να εκτελεστούν με ασφάλεια μονό από εξειδικευμένο και έμπειρο ιατρό προκειμένου να αποφευχθούν τεχνικά λάθη στις μετρήσεις και ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Πολλές φορές έχει τύχει γονείς να αναστατώνονται γιατί κάποιος τους είπε ότι το έμβρυο δεν έχει ή τουλάχιστον δεν φαίνεται να έχει ρινικό οστό και πάνω στον πανικό να λαμβάνονται λάθος αποφάσεις (λήψη χοριακής λάχνης) για ένα κατά τα αλλά φυσιολογικό έμβρυο. Δεν μπορεί ο μέσος γυναικολόγος η ακτινολόγος να κάνει με ακρίβεια τέτοιες μετρήσεις . Απαιτούν χρόνο στην εκτέλεση τους και ακόμα δεν έχει αποσαφηνιστεί εάν θα πρέπει να τους μετράμε όλους και τους τέσσερις , όπως δεν έχει αποσαφηνιστεί τι γίνεται εάν οι τρεις είναι φυσιολογικοί και ένας από αυτούς παθολογικός .Πρακτικά από τις μελέτες φαίνεται ότι με την ενσωμάτωση τους στο κυρίως τεστ(αυχενική διαφάνεια/ pappa ) σε αυτό που συμβάλλουν είναι κυρίως να μειώσουν τα ψευδώς θετικά, ενώ λίγο συμβάλλουν στην αύξηση της ευαισθησίας του test συνολικά .
3 ΣΕΝΑΡΙΟ
A third option would be to perform
the scan at 12 weeks and optimize the performance of
biochemical testing by measuring PAPP-A at 9 weeks
and free β-hCG at the time of the scan at 12 weeks or
even later with an estimated detection rate of 95%.
4 ΣΕΝΑΡΙΟ
ΣΥΣΤΕΙΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΥΠΕΡΗΧΩΝ ΣΤΗΝ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑ
βιοχημικοι δεικτες (papp- b-hcg ) την 9-10 εβδομαδα και μετρηση της αυχενικης διαφανειασ εως την 12 εβδομαδα +1 χωρις να μετρησουμε κανεναν δεΙκτη και βαζωντας ως fixed cut off το 1/300 μπορει να εχουμε 92 ,6 % ευαισθησια αλλα με πανω 5. % ψευδως θετικα.
5 ΣΕΝΑΡΙΟ
FMF PROTOCOL PROPOSED BY PROF NICOLAIDES CONTIGENT SCREENING MODEL
KANOYME KANONIKA THN ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ ΜΑΖΙ ΜΕ ΤΑ ΒΙΟΧΗΜΙΚΑ (COMBINED SCREENING ΗΛΙΚΙΑ ΜΗΤΕΡΑΣ ,ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΥΧΕΝΙΚΗΣ , PAPPA B HCG) KAI ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟΝ ΤΕΛΙΚΟ ΚΙΝΔΥΝΟ ΚΑΝΟΥΜΕ ΤΑ ΕΞΕΙΣ
1 ΕΑΝ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ > 1/ 10 ΚΑΝΟΥΜΕ CVS
2 ΕΑΝ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ < 1/ 1000 ΔΕΝ ΚΑΝΟΥΜΕ ΤΙΠΟΤΑ
3 ΕΑΝ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΕΙΝΑΙ ΜΕΤΑΞΥ 1/ 10 ΚΑΙ 1/ 1000 ΣΥΣΤΕΙΝΟΥΜΕ NIPT (NATERA/ ARIOSA)
6 ΣΕΝΑΡΙΟ
My practice
Ενώ προσωπικά μετράω και τους τρείς δείκτες (ρινικο οστουν, φλεβωδη πορο ,τριγλωχινα βαλβίδα). Όμως στον υπολογισμό του τελικού κινδύνου μαζί με την αυχενική/ pappa β hcg δεν λαμβάνω υπόψιν κανέναν από αυτούς τους δείκτες . Και αυτό το κάνω γιατί οι επικουρικοί δείκτες αυξάνουν την ευαισθησία της εξέτασης αλλά αυξάνουν και τα ψευδώς θετικά. Εάν ο κίνδυνος /τροποποιημένη πιθανότητα από την αυχενικη και τις ορμονες είναι > 1/100 συσταίνω λήψη χοριακης λάχνης . Εάν ο κίνδυνος είναι >1/100 αλλα και > 1/1000 καθησυχάζω.
Εάν ο κίνδυνος είναι μεταξύ 1/100 και 1/1000 και σε σχέση με τούς άλλους δείκτες κάνω τα εξής 1) Συστeίνω το Free fetal DNA test ARIOSA- NATERA και 2) αξιολογώ τους επικουρικούς δείκτες 1) εάν το ρινικό οστό είναι απών η υπολπλαστικο το ξαναβλέπω στο Β επιπέδου και εάν τότε εξακολουθεί να είναι < 2,5 % θέση συστήνω αμνιο 2) εάν ο φλεβώδης έχει αρνητικό κύμα συστήνω υπέρηχο καρδιάς εμβρύου στις 16 εβδομάδες και κάνω πιο συχνά Doppler/NST στο τρίτο τρίμηνο 3) εάν η τριγλώχινα έχει ανεπάρκεια συστήνω υπέρηχο καρδιάς εμβρύου στις 16 εβδομάδες. .
Αυτή η πρακτική λέγεται CONTIGENT SCREENING APPROACH και εχει ευαισθησία 97,5 % με 1,5 % ψευδως θετικά.
